Formulir Pendaftaran Langkah 1 / 4A. DATA PRIBADI (Sesuai dengan Ijazah Terakhir) Nama Lengkap Jenis Kelamin L - Laki - Laki P - Perempuan NISN (sesuai pada Web Pendataan NISN/aktif} NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Usia Sekarang Agama 01- Islam 02- Katolik 03- Protestan 04- Budha 05- Hindu 06- Konghucu 07- Kepercayaan Alamat Dusun Kelurahan / Desa Kecamatan Kode Pos Kabupaten Propinsi Jenis sekolah Asal SMP MTs PAKET B PESANTREN Asal Sekolah Tahun Lulus Status Sekolah Asal NEGERI SWASTA Alamat Sekolah Asal Jenis Tempat Tinggal Bersama Orang Tua Pondok (Asrama) Kost Jumlah Saudara Kandung Anak Ke Langkah 2 / 4B. DATA ORANG TUA Data Ayah Status Masih hidup Sudah Meninggal Nama Ayah NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama 01- Islam 02- Katolik 03- Protestan 04- Budha 05- Hindu 06- Konghucu 07- Kepercayaan Pendidikan 0 - Tidak Berpendidikan Formal 1 - <= SLTP 2 - SLTA 3 - D1 4 - D2 5 - D3 6 - D4 7 - S1 8 - S2 9 - S3 Pekerjaan 01 - Tidak Bekerja (Di Rumah Saja) 02 - Pensiunan 03 - PNS (Selain Guru, Dosen, Dokter, Bidang Perawat) 04 - TNI / Polri 05 - Guru / Dosen 06 - Pegawai Swasta 07 - Pengusaha / Wiraswasta 08 - Pengacara / Hakim / Jaksa / Notaris 09 - Seniman / Pelukis / Artis / Sejenis 10 - Dokter / Bidan / Perawat 11 - Pilot / Pramugari 12 - Pedagang 13 - Petani / Peternak 14 - Nelayan 15 - Buruh (Tani / Pabrik / Bangunan) 16 - Sopir / Masinis / Kondektur 17 - Politikus 18 - Lainnya 19- Sudah Meninggal HP Data Ibu Status Masih hidup Sudah Meninggal Nama Ibu NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama 01- Islam 02- Katolik 03- Protestan 04- Budha 05- Hindu 06- Konghucu 07- Kepercayaan Pendidikan 0 - Tidak Berpendidikan Formal 1 - <= SLTP 2 - SLTA 3 - D1 4 - D2 5 - D3 6 - D4 7 - S1 8 - S2 9 - S3 Pekerjaan 01 - Tidak Bekerja (Di Rumah Saja) 02 - Pensiunan 03 - PNS (Selain Guru, Dosen, Dokter, Bidang Perawat) 04 - TNI / Polri 05 - Guru / Dosen 06 - Pegawai Swasta 07 - Pengusaha / Wiraswasta 08 - Pengacara / Hakim / Jaksa / Notaris 09 - Seniman / Pelukis / Artis / Sejenis 10 - Dokter / Bidan / Perawat 11 - Pilot / Pramugari 12 - Pedagang 13 - Petani / Peternak 14 - Nelayan 15 - Buruh (Tani / Pabrik / Bangunan) 16 - Sopir / Masinis / Kondektur 17 - Politikus 18 - Lainnya 19- Sudah Meninggal HP Langkah 3 / 4C. JURUSAN PILIHAN *Jurusan DPIB, TKJ, TAV wajib memiliki laptop sendiri ** Khusus Jurusan TKRO, TKJ dan TBSM Memiliki Nilai Rata-rata (MATEMATIKA, B. INDONESIA, B. INGGRIS dan IPA) Rapor SMP Sederajat 7,5 atau 75 PILIHAN PERTAMA <== PILIH SALAH SATU Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan (DPIB) Bisnis Konstruksi dan Properti (BKP) Teknik Instalasi Tenaga Listrik (TITL) Teknik Kendaraan Ringan Otomotif (TKRO) Teknik dan Bisnis Sepeda Motor (TBSM) Teknik Geomatika (TGEO) Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ) Teknik Pendinginan dan Tata Udara (TPTU) Teknik Pemesinan (TPM) Teknik Pengelasan (TLAS) Teknik Audio Video (TAV) PILIHAN KEDUA <== PILIH SALAH SATU Teknik Pendinginan dan Tata Udara (TPTU) Teknik Audio Video (TAV) Teknik Geomatika (TGEO) Bisnis Konstruksi dan Properti (BKP) Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan (DPIB) Teknik Pengelasan (TLAS) Teknik Kendaraan Ringan Otomotif (TKRO) Teknik Instalasi Tenaga Listrik (TITL) Teknik Pemesinan (TPM) Langkah 4 / 4D. NILAI RAPOR SMP SEDERAJAT (NILAI PENGETAHUAN) 1. MATEMATIKA MAT. SEMESTER III MAT. SEMESTER IV MAT. SEMESTER V 2. BAHASA INDONESIA B.INDO SEMESTER III B.INDO SEMESTER IV B.INDO SEMESTER V 3. BAHASA INGGRIS B.ING SEMESTER III B.ING SEMESTER IV B.ING SEMESTER V 4. ILMU PENGETAHUAN ALAM IPA. SEMESTER III IPA. SEMESTER IV IPA. SEMESTER V Keluar « Kembali Daftar Lanjut » Isi formulir secara lengkap dan benar. Untuk data yang tidak ada, silakan isikan tanda strip ( – )
